检查形式 区域运输区 为了防止您的患者申请延误，请遵循以下说明: 在网页浏览器中填写医疗验证表格. 在您的计算机上保存此表单的副本. 为此，选择File —打印—在目的地字段中另存为PDF，并选择要保存的位置 保存文档. 打印“无障碍乘车专业医疗验证表”. 签署医疗证明表格. 传真 完成 表格(2页):303-299-2169 OR 把打印好的表格还给你的病人 能够填写此表格的医疗保健提供者(必须正在治疗残疾) 申请辅助客运服务的申请人): 医生 PT / OT 注册护士 精神病学家 社会工作者(城市生活废物) Pa / np 呼吸治疗师 心理健康临床医生 心理学家 验光师 康复顾问 眼科医生 脊椎指压治疗者 取向 & 移动专家 由AAR申请人的医疗服务提供者填写 专业人员姓名/证书: 专业人员证号: 电话号码: 申请人姓名: 你照顾这个申请人多久了? 最近到访日期: 申请人的残疾是否妨碍他/她到达/离开 乘坐公共汽车/轻轨系统? Yes 有时 No 如有或有时有，请说明申请人的残疾或健康状况如何相关 条件 prevent 使用公共巴士/轻轨系统: 申请人是否需要有人全程陪同? Yes No 申请人的智力、视觉及/或听觉能力是否足以: 询问、理解并遵循指示? 询问、理解并遵循指示? Yes No 向适当的渠道寻求帮助? 向适当的渠道寻求帮助? Yes No 安全穿过主要街道? 安全穿过主要街道? Yes No 安全地穿过拥挤或复杂的设施? 安全穿越拥挤/复杂的设施? Yes No 认出一个目的地或地标? 认出一个目的地或地标? Yes No 示意公共汽车操作员在目的地站下车? 示意公共汽车操作员在目的地站下车? Yes No 过滤环境噪声? 过滤环境噪声? Yes No 判断交通流量? 判断交通流量? Yes No 只针对视力受损人士: 申请人是否能够找到台阶或限制? 申请人是否能够找到台阶或限制? Yes No 申请人是否受到强烈阳光的影响? 申请人是否受到强烈阳光的影响? Yes No 申请人是否受到光线昏暗的条件的限制? 申请人是否受到光线昏暗的条件的限制? Yes No 申请人的视力在夜间会受到影响吗? 申请人的视力在夜间会受到影响吗? Yes No 是申请人， 当他们使用移动辅助设备时，能够独立完成: 在他们的房子外面旅行? 在他们的房子外面旅行? Yes No 旅行到1个街区? 旅行到1个街区? Yes No 旅行最多3个街区? 旅行最多3个街区? Yes No 在支撑下站立15分钟? 在支撑下站立15分钟? Yes No 在没有支撑的情况下站立15分钟? 在没有支撑的情况下站立15分钟? Yes No 上山或下山? 上山或下山? Yes No 这些损害包括: Stable 进步 退行性 临时持续时间: 如果是暂时的，持续时间是多长 天气是否会影响申请人的旅行能力? 有风的天气 有风的天气 Yes No 寒冷的天气 寒冷的天气 < 30 °F < 40 °F < 50 °F No 炎热的天气 炎热的天气 > 70 °F > 80 °F > 90 °F No 供应商签名 Date *** 缺少签名和执照号码的医疗证明表格 可能不会被处理 *** 填妥此表格后，请交回申请人，或传真至303-299-2169.